Exclusion Y Preexistencias Medicina Prepagada

  • El archivo seleccionado /opt/bitnami/apps/sitios/sututela.com/httpdocs/tmp/fileyFqEzG no se pudo subir, porque el sites/default/files/js/js_33cc8e26d3c8fdbb4db42991929d1178.js al que va destinado, no está correctamente configurado.
  • El archivo seleccionado /opt/bitnami/apps/sitios/sututela.com/httpdocs/tmp/filevGBd8P no se pudo subir, porque el sites/default/files/js/js_100b813da1c5f772685eea0fccb775e8.js al que va destinado, no está correctamente configurado.

Sentencia T-015/11.Lo que Usted debe saber sobre la medicina prepagada.

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y
preexistencias
ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional
PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza y alcance ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA
PREPAGADA-Orden de exclusión de preexistencia
¿ Cual es la Naturaleza del Contrato de Medicina Prepagada
Naturaleza del contrato de medicina prepagada y reglas jurisprudenciales relacionadas con su alcance y con sus límites. Reiteración de jurisprudencia
El contrato suscrito entre un particular y una entidad de medicina prepagada, es un acuerdo de adhesión, es decir, las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Además estos contratos están caracterizados por ser bilaterales, onerosos, aleatorios, principales, consensúales y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil.
Con respecto a los contratos de medicina prepagada, esta Corporación ha señalado que “las relaciones jurídicas que se generan entre los afiliados y las empresas de medicina prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se rigen por el derecho privado y por los principios generales del derecho aplicables a la celebración y ejecución de tales contratos, especialmente, los principios de autonomía de la voluntad y de buena fe, dado que su fundamento es la libre voluntad en la contratación. En la celebración, interpretación y ejecución de los contratos de medicina prepagada, entonces, son exigibles todas y cada una de las disposiciones civiles y mercantiles pertinentes, así como los principios que rigen la teoría general del negocio jurídico. Estos acuerdos, en consecuencia, se gobiernan por normas civiles y comerciales y se desarrollan bajo el presupuesto del ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada. La Corte Constitucional a ese respecto ha precisado, que las actividades que adelantan las empresas de medicina prepagada se fundamentan en dos supuestos:
‘1) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2) La prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud.’”
Por consiguiente, si bien, los contratos de medicina prepaga están sometidos al acuerdo de voluntades de las partes y se encuentran regidos por los principios de libertad económica y la autonomía privada, ésta se encuentra limitada, en primer lugar, por el régimen legal a que están sometidos tales contratos, en segundo lugar, por los diversos fundamentos constitucionales
que legitiman al Estado para intervenir en los contratos de medicina prepagada y, en tercer lugar, por los valores, principios y derechos constitucionales del ordenamiento jurídico que por ser fundamentales prevalecen en el ordenamiento interno.
Lo anterior, porque no se puede perder de vista que la finalidad de este tipo de contratos, es la prestación de los servicios de salud y, por tanto, involucra estrechamente la eficacia de derechos fundamentales como el derecho a la vida, a la dignidad humana y, por supuesto, a la salud.
Al respecto ha señalado esta Corporación que “el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar por parte de las empresas de medicina prepagada, si bien es una característica propia de tales negocios jurídicos, debe producir efectos compatibles con la preservación del contenido esencial del derecho a la salud y los derechos constitucionales”.
Teniendo en cuenta que los contratos suscritos entre las entidades de medicina prepagada y los usuarios son contratos de adhesión, la Corte ha señalado, que existe una parte fuerte y una parte débil en torno a este tipo de contratos, pues las empresas de medicina prepagada tienen el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales de los usuarios. Por el contrario, los usuarios, dadas las circunstancias de urgencia en las que en general formulan sus demandas de servicio, conforman la parte débil de este tipo de acuerdos. En razón de lo anterior, la Corte se ha pronunciado sobre los alcances y los límites de este tipo de convenios, a continuación se mencionaran algunos.
Los contratos de medicina prepagada “se desarrollan dentro del campo de los negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de la confianza mutua en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.”
En efecto, los contratos celebrados entre una entidad de la medicina prepagada y los usuarios, deben estar regidos por el principio de buena fe, más aún, tratándose de contratos de adhesión en los que una de las partes no tiene la posibilidad de entrar a discutir el clausulado de éste, que viene preestablecido por la otra parte del convenio, por ello se exige, de la parte dominante del acuerdo, una mayor exigencia de este principio.
En desarrollo del principio constitucional de la buena fe, rector de este tipo de contratos, se ha establecido por la ley que “para efectos de tomar un PASla entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes.”
Al respecto esta Corporación ha señalado que “previo a la celebración del contrato de medicina prepagada, la empresa debe exigirle al futuro afiliado la realización de completos y rigurosos exámenes de ingreso, que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencias y exclusiones respecto de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno.”
En virtud de la autonomía privada, las entidades de medicina prepagada pueden excluir del contrato ciertas enfermedades y patologías que el usuario padezca al momento de la suscripción del acuerdo. Sin embargo, estas excepciones a la cobertura deben derivarse del examen médico previo a su celebración. En consecuencia, todas las enfermedades que no se hayan diagnosticado en ese preciso momento no pueden ser excluidas del contrato durante su vigencia y, por tanto, las entidades de medicina prepagada están
en la obligación de cubrirlas.
El examen médico de ingreso tiene como fin, en primer lugar, detectar los padecimientos de salud que constituyan preexistencias, en segundo término, determinar su exclusión expresa de la cobertura del contrato, y finalmente, permitir que el usuario decida si bajo estas condiciones -es decir, la exclusión de las preexistencias del contrato- persiste su intención de celebrar el convenio.
Entonces, para que una entidad de medicina prepagada pueda excusarse de prestar sus servicios a ciertas enfermedades de los usuarios; (i) éstas deben estar especificadas de manera expresa, taxativa y particular, en el contrato e incluidas al momento de su suscripción, y (ii) determinadas por el examen médico de ingreso que dicha entidad está en la obligación de realizar.
Al respecto esta Corporación ha señalado que para garantizar la exclusión de ciertas preexistencias del contrato “se necesita de exámenes lo suficientemente rigurosos como para establecer con exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno. A partir de todo esto, el individuo que suscribe el contrato, cuya intención es acceder a una serie de servicios, y la entidad que ofrece el plan de medicina, que tiene un interés económico, deben actuar bajo el supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio de la relación jurídica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el proceso de ejecución contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad jurídica
respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de la prestaciones acordadas.”
Así mismo, este alto Tribunal ha mencionado que “la carga de identificar qué enfermedades son congénitas o preexistentes, es de las empresas de medicina prepagada y no del usuario, quien es quien menos conoce del asunto y que por eso, contrata los servicios de medicina prepagada. Las exclusiones en los contratos de medicina prepagada, en consecuencia, dado que son excepciones al acceso a derechos, deben ser interpretadas restrictivamente y atendiendo al principio de buena fe contractual.”
En observancia de la buena fe y la confianza mutua que se genera de la suscripción de este tipo de contratos, las empresas de medicina prepagada no pueden modificar de manera unilateral los términos iniciales del contrato y suspender repentinamente los tratamientos que se han venido prestando como consecuencia de una determinada enfermedad o de las que se deriven de ésta, por haber encontrado una preexistencia que por su propia negligencia, al no haber realizado el examen médico de ingreso, no llegó a determinar y, por tanto, quedó excluida del contrato.
Esta Corporación se ha referido en múltiple jurisprudencia a la importancia de la continuidad del tratamiento. Al respecto ha señalado que existen “dos criterios sobre los cuales descansa el derecho a la continuidad en la prestación de los tratamientos médicos en curso, a saber: (i) la necesidad del paciente de recibir tales servicios, y (ii) los principios de la buena fe y la confianza legítima. Igualmente, en sentencia T-765 de 2008, señaló que en desarrollo de esos criterios, existen ciertos supuestos básicos bajo los cuales no es admisible constitucionalmente que una entidad que presta servicios de salud se abstenga de suministrarlos de manera continua, permanente y oportuna. Ellos son: “(i) que los servicios médicos hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito a la entidad en cuestión; (ii) que exista un tratamiento médico en curso, es decir, iniciado con anterioridad a la suspensión del servicio; y (iii) que el mismo médico tratante haya indicado la necesidad de continuar con la prestación de la atención médica requerida por el paciente” (Negrillas fuera del texto).
Tratándose de los contratos de medicina prepagada, las empresas que prestan este servicio se encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminación de los tratamientos médicos en curso, con el fin de acatar y respetar íntegramente el derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud. Es por ello, que como se indicó, las preexistencias médicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y específicamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una razón válida a la luz de la Constitución y la Ley para negar la prestación de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos médicos en curso.
De modo pues que, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminación de los tratamientos médicos en curso y las prestaciones contraídas en el contrato, con fundamento en la autonomía y buena fe de los contratantes, por cuanto actuar en forma contraria implica un menoscabo latente al derecho constitucional a la salud del afiliado.”

Buscar Jurisprudencia

Temas de Interés